ACTUPALU

Le programme ACTU-PALU questionne les risques, les vulnérabilités et l’équité d’accès aux soins, au travers de l’exemple du paludisme en milieu urbain. Ce programme sollicite également les facteurs environnementaux et climatiques dans l’analyse de la résurgence du paludisme à Dakar.

Personnel LPED impliqué

DOS SANTOS Stéphanie - Socio-démographe.

Mots clés

Paludisme, Afrique subsaharienne, recours aux soins, utilisation des médicaments, ACT, environnement urbain, chimiorésistances, équité des soins.

Thématique(s) de recherche

La progression des décès attribuables au paludisme et des chimiorésistances aux antipaludiques contribue à faire du paludisme un problème de santé majeur sur le continent africain et rend la lutte contre cette maladie plus contraignante et plus coûteuse. Le traitement combiné à base d’artémisinine est certes la bithérapie la plus efficace pour soigner le paludisme non-compliqué et son coût subventionné en fait, en principe, un médicament de plus en plus facile d’accès. Mais, la sous-fréquentation des structures sanitaires en cas de fièvre, l’inobservance ou la mal-observance des traitements prescrits et l’utilisation anarchique des antipaludiques en automédication restent des pratiques sanitaires susceptibles de compromettre les nouvelles stratégies thérapeutiques et d’augmenter, à terme, les risques de chimiorésistance. Enfin, du côté de l’offre de soins, les personnels soignants n’adhèrent pas toujours aux nouvelles thérapies, en raison de leur culture professionnelle et de leurs habitudes thérapeutiques, induisant alors des prescriptions non conformes. Au moment donc où de nombreux pays optent pour de nouvelles combinaisons médicamenteuses, tout l’enjeu de la santé publique est de comprendre et d’agir sur les ressorts de leur adoption par les populations et les personnels soignants.

Résumé

Projet de recherche en cours :

**PALUDISME ET DIVERSITÉ DE L’ENVIRONNEMENT URBAIN AFRICAIN. UN ENJEU MAJEUR POUR LA MISE EN PLACE DES THÉRAPIES A BASE D’ARTIMISININE (ACTU-PALU).**

La ville, espace redécouvert du paludisme et territoire pluriel pour l’action sanitaire

Le Projet doit aider à mieux prendre en compte l’échelle locale dans l’action sanitaire, afin de renforcer l’efficacité des nouvelles stratégies de lutte contre le paludisme, particulièrement en milieu urbain africain. Dans cet espace, les aléas – désormais avérés – et les vulnérabilités se distribuent en fonction de facteurs multiples et complexes, qui varient fortement d’un contexte local à un autre.

Face à l’extension de la chimiorésistance de P. falciparum à la chloroquine, l’OMS et les pays africains ont préconisé une bithérapie à base d’artémisinine et la mise en place de tests immunologiques de dépistage rapide. Afin de permettre une utilisation plus importante et plus équitable de ce nouveau protocole, la plupart de ces pays ont soutenu, d’abord le subventionnement, puis la gratuité du traitement pour les enfants.

Le paludisme en ville constitue une véritable question de santé publique. Tout d’abord, le vecteur s’y adapte mieux et la maladie y est plus fréquente que les études des années ‘80 et ‘90 ne l’ont affirmé (F. Pagès et alii, 2008 ; A. Diallo et alii, 2012). Ensuite, la quantité des traitements consommés, avec ou sans prescription, y a toujours été très importante. Enfin, la stratégie de prise en charge du paludisme urbain doit se conformer à un écosystème souvent très hétérogène, où les aléas et les opportunités, qui agissent sur la santé, s’expriment fortement à l’échelle des quartiers.

Selon cette perspective, le Projet poursuit trois objectifs scientifiques : i) mettre en évidence et décrire les contextes urbains qui ont favorisé la résurgence et le développement du paludisme à Dakar ; ii) évaluer la capacité des contextes résidentiels à atténuer ou à augmenter les vulnérabilités des individus et de ménages, qui sont défavorables à l’utilisation des structures de santé ; et iii) vérifier que dans le milieu urbain la subvention des médicaments antipaludiques a permis une fréquentation plus importante et plus équitable des services de santé.

Croiser les regards entre les disciplines pour comprendre les processus à l’échelle des quartiers urbains

La recherche finalisée, comme le statut complexe de l’objet, sont des justificatifs habituels de l’interdisciplinarité. Aussi, lorsque le Projet a investi les questions de a lutte contre paludisme, l’accès aux soins et de la ville, elle s’est tournée naturellement vers une démarche qui réunit plusieurs disciplines, pour comprendre les logiques sanitaires, sociales, économiques et culturelles de la fréquentation des formations médicales et de l’utilisation des antipaludiques. Ce Projet interdisciplinaire développe une problématique qui s’appuie non seulement sur les exigences programmatiques de l’action, mais qui passe aussi par un nécessaire retour à l’objet, dont la complexité est une boite noire qu’il faut ouvrir à plusieurs pour éviter d’apporter des réponses univoques et réductrices, à l’exemple d’approches trop souvent culturalistes ou économicistes.

Le Projet a privilégié une approche plurielle. Etendre le regard, du parasite au système de santé, pour définir les processus à l’échelle de l’individu comme à celle des contextes socio-spatiaux, et analyser les risques en tenant compte des expositions et des vulnérabilités : cette démarche ne pouvait être possible sans les techniques et les concepts de l’épidémiologie, l’entomologie, l’immunologie, la géographie, l’économie, la sociologie et la démographie. La mise en action de cette interdisciplinarité a reposé sur une approche intégrative, facilitée par les partages de la problématique, du terrain – l’agglomération de Dakar –, du corpus de données et d’un outil d’analyse : la statistique.

La relation complexe entre la société et l’espace sous-tend notre questionnement sur les effets imputables au contexte local dans la survenue des risques anophéliens et des difficultés à accéder aux traitements antipaludiques. Elle induit aussi une contrainte méthodologique majeure. L’enquête en population générale doit reposer sur un échantillon représentatif, tant sur le plan social que spatial, et permettre des analyses aux niveaux des individus, des ménages et des quartiers. Sur la base d’analyses statistiques du recensement de 2002, 50 quartiers couvrant l’agglomération de Dakar ont été sélectionnés et 3000 ménages tirés de façon aléatoire. Les données recueillies – socio-comportementales et biologiques – ont servi à l’ensemble des équipes de recherche.

Inégalités des risques et des soins au niveau local, insuffisances de la riposte au niveau global de la ville

Les études dirigées par F. Pagès et C. Rogier avaient déjà montrées, à partir de 2005, que le paludisme à Dakar n’était plus seulement une maladie d’importation, en provenance du milieu rural. Les anophèles, vecteurs de la maladie, étaient des moustiques présents en plusieurs lieux de Dakar ; ils s’y reproduisaient et étaient parfois porteurs du parasite. Ce risque anophélien autochtone se caractérisait aussi par une forte variabilité spatiale et interannuelle, en fonction notamment de facteurs environnementaux et climatiques.

Paludisme urbain et changement climatique

Nos travaux en immunologie confirment ces résultats. Les résidents de Dakar produisent une réponse immunitaire à la salive des anophèles assez souvent positive, avec là aussi des variations fortes et significatives entre les quartiers de résidence et entre le centre-ville et les sites périphériques. Même si plusieurs facteurs susceptibles d’expliquer ces différences sont mal contrôlés, des résultats appuient la possibilité de variations dans l’exposition urbaine aux piqûres de moustique, attribuables aux caractéristiques des quartiers de Dakar.
Selon les épidémiologistes du Projet, les gouttes épaisses (GE) réalisées en population générale signalent qu’une proportion non négligeable des Dakarois (2,1%) sont porteurs asymptomatiques du parasite. Des mesures plus sensibles et robustes donnent une estimation huit fois plus élevée (16,5%). En outre l’indicateur évalué à partir des GE varie dans l’espace urbain (entre 0 et 8%), selon un schéma spatial semblable à celui des mesures précédentes. Nous ne pouvons pas totalement exclure que l’hétérogénéité spatiale observée ne puisse être produite par des migrations ou par une utilisation de moustiquaires, qui elles-mêmes varieraient dans l’espace. Cependant, les conditions environnementales (maraîchage urbain, inondations répétées) des quartiers périphériques, fortement touchés, suggèrent aussi une très probable et importante hétérogénéité de la transmission du paludisme à Dakar.

paludisme à Dakar : le risque et les vulnérabilités

D’après les enquêtes socio-comportementales, près d’un quart (23,5%) des enfants de moins de 10 ans ont déclaré avoir eu un épisode fébrile au cours du mois précédant l’enquête. Parmi eux, la moitié (52%) n’ont pas consulté un médecin en première intention et ils sont encore un tiers (30%) à faire le choix de l’automédication jusqu’à la disparition des symptômes. Les antipaludiques pris sans prescription représentent 7% des médicaments utilisés en automédication ; ils composent en revanche 70% des prescriptions chez les enfants qui ont consulté. Le traitement antipaludique ne repose qu’une fois sur quart sur un diagnostic rapide (24%). Enfin, la subvention des antipaludiques a bénéficié autant aux pauvres qu’aux riches.

L’automédication est une pratique répandue chez tous les ménages de Dakar, et particulièrement parmi les plus pauvres. Elle est une pratique transitoire chez les ménages riches et elle leur permet d’éviter les coûts d’opportunité liés à une consultation en structure médicale. Elle est, en revanche, un choix contraint et un recours souvent exclusif chez les plus pauvres. Toutefois, les pauvres qui résident dans un quartier richement doté en services de base et peuplé de Dakarois économiquement aisés tendent à se comporter comme leurs voisins riches. Ils saisissent davantage les opportunités du quartier et adaptent leurs comportements à celui de leur entourage. Si le recours aux soins est, à Dakar, fortement déterminé par le niveau économique du ménage, les ressources du quartier de résidence (services et réseaux sociaux) facilitent les soins des plus pauvres et parfois en atténuent les inégalités d’accès. Sans être un facteur prépondérant, le quartier de résidence peut donc aider à lever l’obstacle financier, quand il est un espace de ressources.

Enfin l’étude socio-comportementale a montré que le risque environnemental d’un quartier favorise la fréquentation d’un établissement de santé en première intention. L’existence objective dans un quartier d’espaces de nature (bas-fonds, marécages, végétation plutôt dense) à proximité des zones bâties, d’inondations récurrentes et de lieux publics insalubres (canaux ouverts d’évacuation des eaux usées) entretiendrait la perception d’une menace sanitaire et inciterait à consulter des personnels de santé en première intention, dès l’apparition d’une fièvre isolée.

Ce projet a permis de renouveler les analyses du paludisme urbain, dans un contexte marqué par une urbanisation accélérée de l’Afrique, par des changements climatiques et par la mise en place de nouvelles stratégies de lutte. ACTU-PALU a mis en évidence que les villes sahéliennes, si elles sont des territoires à transmission instable du paludisme, peuvent devenir le théâtre d’épidémies spatialement localisées, lorsque les conditions climatiques favorables sont réunies. Le Projet a aussi montré que le quartier (ou le contexte local) est une échelle pertinente pour apprécier les risques d’infection et pour élaborer des actions sanitaires efficaces dans les villes africaines. Il a enfin permis de révéler que les politiques de subvention des traitements du paludisme ont un impact faible et presque nul sur la fréquentation des structures de santé et sur l’utilisation des médicaments subventionnés par les ménages pauvres (voit poster ci-dessous).

Impact de la subvention des médicaments antipaludisté sur l'équité d'accès aux soins

Subvention des médicaments et accès équitable aux soins

Personnes du LPED impliquées

LALOU Richard, richard.lalou univ-amu.fr
Dos SANTOS Stéphanie, Stephanie.DosSantos ird.fr
KONE Georges, georges.kone ird.fr
NDONKY Alphousseyni, alphousseyni.ndonky ird.fr

Partenaires

Le HESRAN Jean-Yves, UR 10 « Santé de la mère et de l’enfant en milieu tropical ». IRD – France.
SOUMARE Arame, Département Géographie de l’Université Cheikh Anta Diop - Sénégal
AUDARD Frédéric, BONNEFOY Jean-Luc et OLIVEAU Sébastien , UMR ESPACE « Étude des Structures, des Processus d’Adaptation et des Changements de l’Espace », CNRS/Université de Provence – France.
VIDAL Laurent, UMR SE4S « Sciences économiques et sociales, systèmes de santé, sociétés », IRD – France.
AUDIBERT Martine, Centre d’Etudes et de Recherches sur le Développement International. (CERDI) CNRS/Université d’Auvergne – France.
CHAUVIN Pierre et PARIZOT Isabelle, Unité de Recherche « Epidémiologie, Systèmes d’Information, Modélisation ». U Inserm 707/Université Paris 6 – France.

Financements

IRD & ANR-07-SEST-001

Calendrier

2008-2010

Actions de recherche antérieures

Gestion familiale et sociale du paludisme de l’enfant en zone rurale sénégalaise (projet ReSoPal)
L’observance de la bithérapie : amodiaquine/sulfadoxine-pyriméthamine chez l’enfant infecté à P. falciparum. Facteurs médicaux, cognitifs et environnement social (projet MedPal).